査定について
- このトピックには1件の返信、2人の参加者があり、最後に
により1週前に更新されました。
- 投稿
眼科勤務をしております。
病院の売上、返戻等に関わられてる方にお聞きしたいのですが、オンラインで提出した金額（点数）と、振込通知書の金額（点数）が違うのはなにが原因か、増減点表や返戻などを見ればわかるものなのでしょうか？
はじめまして、江口と申します。
詳しい状況がわからないので、まとはずれな回答になってしまうかもしれませんが、参考になればと思い、記載します。
金額（点数）と書かれていますが、問題にされているは金額なのか点数なのかによって、変わってくると思います。点数で比べて一致しないのは、振込通知書の点数は返戻や査定になった分の点数が含まれていないので、返戻や査定があれば差が生じるということです。したがって、返戻や査定の通知から引かれている点数を集計して、請求時に集計したレセプト請求点数から引いてから比べる必要があります。請求点数をシステムで集計しているのであれば、集計間違いはない生じないと思いますので、合うはずだと思います。合わない場合は、集計が間違っているとしか考えられず、件数も点数も一致しない場合は返戻になっている分を減らしていないと考えられますし、件数は一致していたら、査定の点数を減らしていない（プラスの場合もありますが）ということになります。１件だけ件数が合わないのであれば、一致しない点数の差額からその１枚のレセプトがどれなのかあたることができるので、レセプトが特定できれば、原因を調べることができると思います（返戻で引く分から漏れていた等）。
金額が合わないのは、点数を金額に換算するのが間違っていることが考えられます。過誤は、過誤通知に点数だけでなく金額も出ているので、間違わないと思いますが、審査減は査定点数しか通知に記載されていないので、自分でその点数を金額に換算する必要があるので、間違うことがありえます。初心者でよくあるのは、７割で１００点の査定を１００×７で７００円というようになんでもかんでも点数に割数をかけてしまっているケースです。もちろんそれで合っている場合もありますが、高額療養費がからんでいて、限度額を超えた分からの１００点の査定であれば、その１００点分は保険で全額払われるので、1,000円になります。
あとは、請求金額を人間が計算している場合は、人間なので集計を間違うことがありますし、システムで金額を出している場合も、システムにバグがあってぴったりにはならないことがあります。特に県単公費は、標準
のシステムにはその保険の内容が入っていないと思われ、システム導入時にマスタに追加していると思われ、間違いが多いです（患者さんへの請求金額は、間違っていたらさすがにわかりますが）。
システムのバグについては、たんに国保・基金の決定金額と一致していないからシステムがおかしいと業者に言っても、業者は面倒な対応はしたくないので「国保・基金の方が間違っているかもしれない」と言って、逃げようとします。そこで私は、エクセルで集計して、その結果が国保・基金の決定と一致しているから、システムから出した金額だけが違う結果になっているから間違っているのはシステムだと、動かぬ証拠をつきつけて、対応してくれることになりました（催促しても「まだ原因がわかりません」という回答で、解決しませんでしたが）。たまに、返戻するつもりで金額の処理をしたけれど、送付する書類の中にそのレセプトを入れ忘れたというような国保・基金が原因の場合もありますが、不一致が毎月発生しているのであれば、医療機関側の問題です。
- You must be logged in to reply to this topic.